O que fazer quando o seguro não paga reivindicações?

Lendo o manual de benefícios pode ajudá-lo a entender seus direitos e responsabilidades. A política de plano deve descrever em pormenor as condições médicas e serviços da companhia de seguros vai e não vai cobrir. Em muitos casos, negou as acusações surgem porque as pessoas não sabem o que sua política de cobre. Se você ainda tiver dúvidas após a revisão dos termos de sua política, entre em contato com o administrador do plano de saúde para esclarecimentos.

Fale com o seu médico ou o escritório de cobrança do hospital e explicar que a companhia de seguros negou a pagar o seu pedido. Se você tem de recorrer da decisão da companhia de seguros, entre em contato com a seguradora para obter instruções sobre como iniciar o processo. A maioria dos planos de seguro de saúde permitem que você 60 dias a partir da data de negação de apresentar um recurso. O processo de apelação pode variar entre as empresas, mas todas elas requerem que apresentar um recurso por escrito. Se sua companhia de seguros ainda se recusa a reverter a decisão, você pode ter que apresentar um recurso externo.

No caso de o recurso para o seu pedido falhar, o próximo passo é apresentar um recurso com o departamento do Estado dos seguros. Contacte o seu estado comissário de seguros para descobrir como ir sobre o processo. Normalmente, você terá o seu caso perante um conselho independente de profissionais bem informados sobre os créditos de seguros. O conselho vai ouvir o que você tem a dizer e, em seguida, tomar uma decisão sobre o seu pedido. Se os membros do conselho decidir em seu favor, a seguradora deve pagar a reivindicação. Nos casos em que um empregador paga 100 por cento de todas as reivindicações, de leis estaduais que regem as companhias de seguros não se aplicam.

As companhias de seguros sujeitas a leis federais e estaduais devem fornecer-lhe determinadas informações se o seu pedido for negado. A empresa deve resumir a razão médica específica causando a negação. Se o plano tem uma disposição que exclui um tratamento médico particular, a companhia de seguros deve identificar claramente essa disposição. A empresa deve, então, fornecer uma descrição de quaisquer tratamentos alternativos, serviços ou fornecimentos que o plano não cobre. As leis estaduais determinam que uma companhia de seguros deve fornecer-lhe o nome, número de licença médica, o estado de licenciamento e título da pessoa que negou a alegação.