Os requisitos de conteúdo para relatórios médicos e padrões de documentação hospitalar

Cada registro médico deve conter o nome, endereço e número de identificação hospitalar do paciente. idade, sexo do paciente, estado civil, status legal para a admissão, informações de contato de emergência e preferência religiosa devem ser incluídos, bem como data e hora de admissão e alta, o nome do médico assistente e quaisquer directivas médicas avançadas em arquivo.

história médica exigida inclui imunizações, alergias, avaliações nutricionais e psiquiátricas como necessária história, passado médico e cirúrgico, história familiar e social, e quaisquer testes de triagem que foram executadas.

A avaliação física completa deve ser realizada e documentada no registro gráfico. Isso inclui sinais vitais do paciente, aparência geral, HEENT, pescoço, peito, sistema cardiovascular, abdômen, extremidades e avaliação neurológica.

Os resultados de todos os testes laboratoriais e radiológicas são necessárias na documentação do hospital. Os laudos de qualquer tecido fluido ou corpo também deve ser contido dentro do registro.

Qualquer ordem dada ao paciente deve ser documentado no gráfico. Isto inclui as encomendas de medicamentos, tratamento, prescrições, ordens nutricionais, bem como testes de triagem, trabalho de laboratório, fisioterapia ou ocupacional ou de imagem radiológica que o paciente é aconselhado a ter realizado.

impressão inicial do paciente está documentado na história e física realizada como o paciente entra no hospital. diagnóstico final é necessário na síntese de descarga realizado quando o paciente recebe alta do hospital.

Documentação para procedimentos, tanto maiores e menores é necessária. Isso inclui o diagnóstico pré e pós-operatório, técnicas e instrumentos utilizados, a anestesia administrada e resultados operacionais. formulários de consentimento para todos os procedimentos devem ser incluídos no registro. Todas as instruções pré-operatórias e pós-operatórias devem ser escritos e dado ao paciente, com uma cópia armazenada no registro médico.

Documentação para encontros pela equipe de enfermagem é necessária, incluindo a avaliação nutricional, psicossocial e funcional, a assistência ao paciente administrado, administração de medicamentos, incluindo quantidade e método de dosagem e qualquer restrição ou isolamento que foi considerado necessário.

Qualquer consulta médica deve documentar a visita do paciente. Isto inclui todas as informações documentadas necessário para um encontro típico paciente, como histórico médico, exame físico, avaliação laboratorial e radiológica, ordens, impressão e diagnóstico.

O sumário de alta é preparado como o paciente está deixando o hospital. Esse registro inclui conclusões e eventos durante a internação, diagnóstico final, a condição do paciente e recomendações para o cuidado futuro, bem como quaisquer instruções de alta para o paciente.

Uma equipe obstétrica deve fornecer a documentação completa do trabalho de parto. fornecedores especializados de enfermagem, agências de saúde em casa, e pessoal de reabilitação deve gravar encontros com o paciente para inclusão no registro médico.

Qualquer comunicação com o paciente antes ou após as necessidades de hospitalização para ser incluído no registro médico. Isso inclui correspondência escrita e telefone encontros.