Como documentar uma avaliação física

Obter o nome do paciente para o formulário de avaliação física. Certifique-se de incluir a data. Dependendo de seus procedimentos, você também pode precisar de informações de endereço e de seguro do paciente.

Recolher os sinais vitais do paciente. Inclua sua pressão sanguínea, batimentos cardíacos por minuto, altura e peso.

Observe quaisquer anormalidades que podem precisar de atenção extra.

Pergunte o que traz o paciente para o hospital ou consultório. Se o paciente se queixa de dor, pergunte onde a dor está localizada.

Pergunte quanto tempo a dor dura e quantas vezes ele ocorre. Recolher o máximo de informações sobre a dor quanto possível, tais como o tipo de dor (afiada, maçante, dor ou queimação) e quão intensa ela é.

Pergunte ao paciente se ele está ciente do que desencadeia a dor e como ele pode aliviá-la, se possível. Isso pode ajudar a identificar onde vem a dor de, tais como saques, inquietação, tensões musculares, náuseas, stress ou fraqueza, por exemplo.

Faz qualquer outra pergunta que a forma de avaliação do consumo ou física de seu escritório pode exigir. Por exemplo, se a clínica centra-se em pé, pode haver questões ou preocupações que precisam ser tratados específicos.

Faça uma cópia da avaliação física, e colocá-lo no arquivo do paciente. Se houver anormalidades ou sintomas que precisam ser tratadas imediatamente, contacte o médico que está no comando ou no dever de informá-la sobre os sintomas do paciente.