Um sumário de alta é um relatório clínico elaborado por profissionais de saúde física ou mental, quando um paciente está pronto para a descarga de um hospital ou unidade de cuidados. O resumo de descarga informa os trabalhadores de saúde física ou mental ambulatoriais sobre os serviços prestados pela unidade de internamento: admitir reclamação, diagnósticos, medicamentos, tratamentos e recomendações para serviços de acompanhamento ambulatorial. O sumário de alta deve incluir todas as informações pertinentes ao tratamento em curso do paciente e condição do paciente.
Fornecer data de admissão e diagnóstico admitir. O diagnóstico admitindo fornece informações sobre o problema apresentação e motivo da internação. O diagnóstico clínico é um termo que descreve o problema. Evite descrições longas. Código para o problema, e não os sintomas do problema.
Faça um resumo da história da condição de apresentação. Escreva um resumo de quaisquer tratamentos anteriores fornecidos ao paciente para a queixa atual, revendo registros do paciente, incluindo o histórico de auto-relato do paciente.
Lista os resultados dos testes e resultados. procedimentos estaduais realizadas, incluindo as datas e resultados.
Escreva um breve resumo do curso hospital. Não incluem testes de rotina e procedimentos, acompanhamento de fluidos, monitorização da pressão arterial e ajustes de medicação menores. Incluem tratamentos pertinentes ao diagnóstico, juntamente com informações sobre quaisquer complicações. Algumas frases são suficientes para gravar o resumo do curso hospital.
Incluem diagnósticos finais e secundário. O diagnóstico final refere-se à condição de apresentação e o status da condição após tratamento hospitalar. O diagnóstico secundário refere-se às condições em curso que não eram o assunto da internação atual.
Indicar a disposição. A disposição refere-se ao local onde o paciente está indo no momento da alta. A disposição pode ser, por exemplo, a casa do paciente, a casa de outra pessoa, um lar ou centro de reabilitação.
Descrevem o estado do paciente no momento da descarga. Paciente deve ser estável. Incluir admitir e descarga de peso.
recomendações estaduais para cuidados continuados do paciente. Inclua instruções detalhadas sobre dieta, tratamento de feridas quando aplicável, sintomas que requerem atenção médica e consultas ambulatoriais. Fornecer detalhes claros e específicos. Antecipar as perguntas do paciente ou cuidadores do paciente possa ter a respeito do cuidado do paciente.
medicamentos descarga lista. Incluir dosagem e instruções sobre a frequência ea hora do dia a medicação deve ser tomada.
Datar o resumo de alta e fornecer o nome da pessoa que elaborou o relatório.
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