O propósito de um relatório de progresso da medicina é fornecer melhor atendimento ao paciente, uma vez que dá membros de uma equipe de saúde a oportunidade de observar as suas observações quanto à condição do paciente, incluindo quaisquer efeitos adversos da medicação. Na maioria dos casos, notas de progresso são registrados diariamente para todos os membros da equipe médica que atende a um paciente sejam informados de problemas, testes diagnósticos, medicamentos e tratamentos. notas de progresso são uma ferramenta importante para a comunicação fatos sobre a condição do paciente, no entanto, a informação deve ser organizada de tal forma que os outros podem facilmente seguir o progresso do paciente.
Conteúdo
instruções
Identificar o paciente, indicando os seus dados demográficos, na parte superior da página. nome, número de carta, endereço, número de telefone residencial, sexo, número e data de nascimento da Segurança Social do paciente normalmente são listados. Alguns relatórios incluem a ocupação do paciente, número de telefone de trabalho eo nome do fiador também. altura, peso e raça do paciente também podem ser incluídos, como esta informação freqüentemente oferece pistas para uma possível causa para o problema médico (s) a ser abordado.
Incluir a data do relatório, para além dos nomes e iniciais de todos os povos que fazem entradas no relatório. Todas as entradas devem ser rubricadas pela pessoa que fez a notação.
Resumir principal queixa do paciente e descrição dos sintomas, condições médicas atuais e histórico médico, incluindo fatos relevantes da história médica familiar. Nota quaisquer aspectos do estilo de vida do paciente, que apresentam fatores de risco significativos (por exemplo, fumo, álcool / abuso de drogas).
Descreva quaisquer anormalidades notado ao realizar um exame físico. Log sinais vitais do paciente e os detalhes do mesmo mudanças sutis observados no paciente.
Faça anotações relacionadas com a dieta do paciente, como a dieta às vezes pode afetar o progresso de uma pessoa. Por exemplo, certos alimentos são conhecidos por interferir com medicamentos, quer aumentando ou diminuindo a eficácia de uma droga. Os alimentos também podem causar reações alérgicas e deve ser descartada como causa quando uma alergia medicamentosa é suspeita.
Mantenha um registro de laboratórios, testes de diagnóstico e quaisquer estudos de imagem. Certifique-se de indicar a data em que foram ordenados os testes. Registrar os resultados. Escreva um breve resumo sobre quaisquer procedimentos realizados, bem como as conclusões. O relatório deve descrever a resposta do paciente ao tratamento, com sucesso ou ineficaz. Faça uma nota de impressões oferecidas por outros profissionais de saúde como resultado de consultas médicas.
Liste todos os medicamentos que o paciente está tomando atualmente. Incluir o nome do medicamento, a força, a dosagem e a via de administração prescrito (por exemplo, oral, injectado, tópica, inalação). Identificar qualquer medicação que está sendo interrompido. Incluem o nome da droga e do tipo de reacção. histórico de medicação também deve incluir algum tipo de droga sem receita médica ou ervas o paciente está tomando.
dicas & avisos
- Um relatório final progresso médico deve documentar o diagnóstico do paciente, condição médica de quitação e todas as instruções específicas relacionadas com a medicação, dieta e hospitais care.Many acompanhamento agora têm uma política onde tanto um médico e uma enfermeira são obrigados a rever a medicação do paciente em a fim de reduzir o risco de erros de medicação.
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