Quais são as seções de um gráfico de registros médicos?

Um gráfico de registros médicos fornece informações vitais sobre um paciente`s care.

Um gráfico de registros médicos é uma coleção de informações detalhadas sobre os cuidados de um paciente a partir do momento que ele entra em um centro médico até sua quitação. Ela pode servir como um registro tanto médica e jurídica. Um gráfico de registros médicos é dividido em seções. Os nomes de seção e as informações incluídas em cada seção variam de um estabelecimento para outro. No entanto, algumas secções são susceptíveis de ser incluído em todos os registos gráficos médicas.

dados administrativa

  • A seção de dados administrativo contém informações básicas obtidas no momento da admissão, como o contato com o paciente e informações demográficas, informações de contato seguro e uma avaliação do exame físico do paciente e histórico médico. Informação legal, como a vida vai, assinaram o consentimento concessão de permissão para testes e procedimentos e formulários assinadas concessão de permissão para liberar informações para outro centro médico, podem também ser incluídos na seção de dados administrativa.

Consultas, medicação e tratamento



  • A secção de consultas contém resumos de procedimentos diagnósticos e resultados de avaliações de diagnóstico, tais como testes de laboratório ou imagens radiográficas. Notas de diagnosticadores especializados, psiquiátricos, relatórios dentais e podiatric e folha de fluxo de um farmacêutico de consultoria podem ser incluídos. A secção de medicação lista toda a medicação administrada ao paciente. folhas de controle de insulina são incluídos para um paciente diabético. A secção de tratamento lista tudo feito para tratar o paciente. Lista de folhas de fluxo em um formato de tabela aspectos específicos do atendimento ao paciente de rotina, tais como a tomada de sinais vitais.

Pedidos, Notas, relatórios de laboratório e Terapia

  • A secção de ordens contém ordens de médicos, enfermeiros e médicos assistentes. A secção de notas contém notas de progresso em curso por todos os envolvidos no cuidado do paciente. Por exemplo, a seção de notas pode conter notas de progresso na dieta de um nutricionista. A seção de relatórios de laboratório contém resultados de exames laboratoriais, resultados de raios-x, relatórios eletrocardiograma e registros de imunização. A seção de terapia contém relatórios de fisioterapia, terapia ocupacional relatórios e relatórios de fala e audiologia.

Planos de saúde e de descarga

  • A secção de planos de saúde descreve o tratamento previsto para o paciente durante o tempo restante na instalação e após a alta. Ele também identifica o objetivo do tratamento. Dependendo da condição do paciente, pode haver vários planos de cuidados. Por exemplo, pode haver um plano de cuidados para a enfermagem e outro plano de cuidados para a fisioterapia. A secção de descarga contém instruções para que o paciente siga depois de ser descarregado a partir da instalação e relatórios finais dos que estão envolvidos no seu cuidado.

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