SOAP significa "subjetiva, objetiva, a avaliação, o plano"--providing um método padronizado de tomar notas. notas SOAP são usadas por muitos profissionais, incluindo assistentes sociais, médicos, conselheiros e psiquiatras. notas de SOAP foram desenvolvidos pela primeira vez em 1964 como um meio de fornecer registros precisos de história, detalhes do caso, prognóstico, tratamento e resultados de um paciente. Através da utilização de cada uma das quatro áreas em este método de manutenção de registros, uma assistente social documenta problemas iniciais, as medidas tomadas para resolver o problema e os resultados finais dessas etapas de tratamento.
Concluir a parte subjetiva das notas de SOAP com base em informações obtidas pelo cliente. Esta deve incidir sobre o problema que levou o cliente em contato com a assistente social, como o cliente entende o problema, como isso afeta sua vida e que ele espera encontrar no que diz respeito a ajudar ou tratamento. Esta parte inclui todas as informações pertinentes fornecidas pelo cliente, mas deve permanecer o mais breve e direta possível. Ele também pode incluir informações de outras pessoas, incluindo médicos, familiares ou vizinhos.
Escrever a parte objetiva das notas para incluir todas as informações factuais. Isso abrange tanto observações pessoais do assistente social do cliente e qualquer informação objetiva a partir de fontes externas, tais como relatórios médicos ou os resultados dos testes psiquiátricos. Evite fazer julgamentos ou usar rótulos para descrever o cliente.
Inclua sua opinião profissional na porção avaliação das notas SOAP. Trata-se de tomar as informações fornecidas nas duas primeiras seções e usá-lo para tirar uma conclusão definitiva sobre o problema e as necessidades do cliente. A avaliação também deve observar possíveis áreas de investigação adicional ou teste para orientar o tratamento adequado dos membros individuais ou familiares.
Descrever recomendações finais ou tratamento a ser usado pelo cliente na secção plano das notas SOAP. Isso pode incluir informações como encaminhamentos para agências externas ou consultas necessárias para o assistente social com outro profissional em relação ao cliente. As decisões finais sobre os próximos passos a tomar, incluindo o despedimento de quaisquer outros procedimentos, deve notar-se nesta seção.
dicas & avisos
- informações do registro durante ou imediatamente após reuniões com o cliente para garantir a precisão dos registros.
- Escreve todas as notas de SOAP em caneta preta para facilitar a leitura e fotocópias.
- Não deixar nenhum espaço em branco entre as seções do relatório e evitar escrever nas margens ou adicionar informações adicionais mais tarde. Isso pode ser usado em processos judiciais posteriores a questionar a validade do relatório.
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