O que é revisão de utilização e quando é necessário?

URAC (ex-Revisão de Utilização Acreditação Comissão) define gerenciamento de utilização como "a avaliação da necessidade médica, adequação e eficácia da utilização dos serviços de saúde, procedimentos e instalações de acordo com as disposições do plano de benefícios de saúde aplicável."

Se o seu médico determinar que você precisa de um determinado procedimento feito, a aprovação será presumivelmente com base no grau em que ele irá atender os critérios estabelecidos pela comentários anteriores e padrões de prática. A revisão feita após o tratamento é fornecido é projetado para determinar se os critérios foram cumpridos.

empresas de cuidados de saúde deve respeitar normas relativas à revisão de utilização estabelecidas pelos legislativos estaduais. Estas normas variam de estado para estado, mas a maioria dos estados incluem pelo menos as seguintes regras básicas. As informações do paciente deve ser limitada à necessária para a revisão. Os critérios utilizados para determinar necessidade médica deve ser preciso e uniforme. As partes envolvidas devem ser notificados das decisões de revisão em tempo hábil. A equipe fazer a revisão deve ser qualificado. E, um processo de apelação devem estar no local.

revisão de utilização hospitalar (UR) aumentou muito nos últimos anos e é amplamente utilizado como um meio para manter os custos baixos. Em um estudo realizado por pesquisadores do Departamento de Serviços de Saúde, Universidade de Washington, estimativas dos efeitos de revisão de utilização no uso do hospital e as despesas médicas foi associada com uma redução de 12 por cento aproximado nas admissões, um decréscimo de 14 por cento na rotina hospitalar despesas e uma diminuição de 6 por cento no total das despesas médicas. revisão de utilização apareceu para reduzir os gastos, principalmente, pela redução de admissões.

Hospitais fazer uma variedade de utilização Comentários para determinar fatores como quantos pacientes de terapia intensiva pode ser tratado por cada enfermeiro, quantos pacientes teriam um novo aparelho de ressonância magnética precisa justificar o preço de compra e quantas camas faria seu apoio área de população.

Todos os empregadores são obrigados a avaliar tratamentos para trabalhadores feridos para determinar se eles são medicamente necessário. Estes programas são usados ​​para decidir se aprova ou não o tratamento médico recomendado por um médico.

Califórnia adoptou um conjunto de diretrizes de tratamento médico, que lay out tratamentos cientificamente comprovados para curar ou aliviar a acidentes de trabalho e doenças. Eles também lidam com a forma como muitas vezes o tratamento é dado e por quanto tempo. Outros estados têm programas semelhantes.

Kentucky tem um processo de revisão de três estágios compensação do trabalhador utilização que é semelhante aos de outros estados. A primeira etapa inicia-se com uma revisão do caso por um médico licenciado, geralmente uma enfermeira. Se ela detecta um problema, ele será encaminhado para um médico para avaliação adicional. A negação do caso deve incluir um motivo para a negação. A segunda etapa é um apelo para uma segunda revisão. O estágio três é uma revisão por um especialista, nenhum assumindo tinha sido envolvido a esse ponto.

revisão de utilização é um fator importante para o sistema de saúde dos EUA e desempenha um papel significativo na determinação de quais os procedimentos serão pagos pelo seguro de empresas, empregadores ou governos.