O que causa a negação de cobertura de cuidados de saúde?

planos de seguro individuais podem negar cobertura a uma pessoa e sua família. A maioria negação de cobertura é devido a doenças preexistentes. Ao aplicar-se para a cobertura, você deve preencher um requerimento divulgar quaisquer condições de saúde conhecidos. Se você não listar essas condições, mas procuram pedidos de reembolso por serviços relacionados a uma condição pré-existente após o plano está em vigor, a seguradora pode negar o pagamento desses serviços. seguradoras de saúde podem permitir a cobertura para condições pré-existentes, tais como o cancro ou a gravidez, duas condições médicas que causam frequentemente a negação de cobertura individual, por um custo adicional.

Determinados serviços exigem pré-autorização pela empresa de seguro de saúde, tais como visitas de especialistas, hospitalização, cirurgia, testes de diagnóstico e saúde e substância de tratamento de abuso comportamental. revisores de plano de saúde pode negar solicitações de serviços consideradas medicamente desnecessárias, utilizando critérios médico-necessidade estabelecidos.

Saúde seguradoras também emitir negação administrativa dos serviços ou reclamações. Uma das razões para a negação é "benefícios exclusão," em que um serviço não é coberto pelo plano de saúde. Por exemplo, quando uma reclamação ou pedido de serviços de infertilidade é recebida quando a infertilidade não é um benefício coberto para o membro, uma negação é emitido. Outra razão negação administrativa é "benefícios exaustão," em que o membro tenha atingido o seu limite benefício. Por exemplo, se o número permitido de visitas de fisioterapia é 30, quaisquer reclamações ou pedidos além de 30 será negado.

Quando um plano de saúde emite uma negação de atendimento ou reclamações, você tem o direito de recorrer da decisão. Todos os planos de saúde oferecem pelo menos uma oportunidade para apelar. Você pode recorrer ao chamar ou escrever o plano de saúde e solicitar outra revisão da decisão de negação, ou por ter o seu provedor de saúde ou um apelo representante legal em seu nome. Algumas seguradoras de saúde oferecem vários níveis de recurso, incluindo reavaliações de recusas por revisores não empregados pelo plano de saúde.