seguro de saúde auto-financiada é uma opção para o gerenciamento de custos de seguros em empresas com apenas 10 funcionários. No entanto, se você escolher esta opção, programados regularmente auditorias de pedidos médicos são críticos torná-lo uma solução de custo eficaz. Para auditar os sinistros pagos com precisão, você precisa de boas habilidades de matemática e conhecimentos de processamento de reivindicações. Isto pode exigir a contratação com, e trabalhando ao lado, um ou mais auditores profissionais.
Selecione um método de auditoria Claims
Um processo de auditoria que se concentra exclusivamente em verificar a precisão de pagamento por cargas recalcular pode ser tudo uma pequena empresa com funcionários relativamente saudáveis realmente precisa. Para as empresas que processam as alegações de saúde grandes ou complexos, a Sociedade de Gestão de Recursos Humanos recomenda a realização focadas processo comentários, além de cobrar novos cálculos. Isto ajuda a garantir que tanto o pagamento e o processo usado para o cálculo do pagamento estão correctas.
O que procurar
Uma auditoria reivindicações médico mede o desempenho do administrador reivindicação nas áreas de financeira, o pagamento e precisão processual. O objetivo é descobrir discrepâncias de pagamento que resultem em excesso. Isto inclui pagamentos em duplicado, pagar por serviços não cobertas ou por serviços não realizados, e pagar por um médico especialista sem primeiro obter uma referência necessária. Uma auditoria completa também requer a comparação anual, por visita ou por máximos benefícios de um dia para pagamentos de seguros.
Condução da Auditoria
Auditar todos os pedidos médicos dentro de um período específico ou escolher uma amostra aleatória de até cerca de 250 reivindicações. De acordo com a Sociedade de Gestão de Recursos Humanos, uma amostra aleatória deve incluir tanto mais baixo eo mais alto pago reivindicações para o período. Se é necessário para refrescar sua memória, avaliar tanto o contrato que assinou com o administrador do plano e do plano de seguro. Em seguida, analisar cada pedido, olhar para o tempo de resposta adequada, e recalcular as acusações. Se você também está conduzindo uma revisão do processo, continuar a analisar cada pedido de categorização adequada e codificação.
O que acontece depois
Preparar um relatório final com a auditoria completa e se reunir com o administrador do plano. Discutir quaisquer reivindicações de processamento de erros ou ineficiências processuais da auditoria descoberto. Definir uma data para o administrador para apresentar planos para melhorar o processamento de pedidos e reduzindo erros. Se a auditoria reivindicações descobre pagamentos indevidos, instruções ao administrador para iniciar a recuperação de fundos devidos ao seu negócio.
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