Como fazer uma auditoria sobre reivindicações médicas

Um médico está sentado com um paciente.

seguro de saúde auto-financiada é uma opção para o gerenciamento de custos de seguros em empresas com apenas 10 funcionários. No entanto, se você escolher esta opção, programados regularmente auditorias de pedidos médicos são críticos torná-lo uma solução de custo eficaz. Para auditar os sinistros pagos com precisão, você precisa de boas habilidades de matemática e conhecimentos de processamento de reivindicações. Isto pode exigir a contratação com, e trabalhando ao lado, um ou mais auditores profissionais.

Selecione um método de auditoria Claims

  • Um processo de auditoria que se concentra exclusivamente em verificar a precisão de pagamento por cargas recalcular pode ser tudo uma pequena empresa com funcionários relativamente saudáveis ​​realmente precisa. Para as empresas que processam as alegações de saúde grandes ou complexos, a Sociedade de Gestão de Recursos Humanos recomenda a realização focadas processo comentários, além de cobrar novos cálculos. Isto ajuda a garantir que tanto o pagamento e o processo usado para o cálculo do pagamento estão correctas.

O que procurar



  • Uma auditoria reivindicações médico mede o desempenho do administrador reivindicação nas áreas de financeira, o pagamento e precisão processual. O objetivo é descobrir discrepâncias de pagamento que resultem em excesso. Isto inclui pagamentos em duplicado, pagar por serviços não cobertas ou por serviços não realizados, e pagar por um médico especialista sem primeiro obter uma referência necessária. Uma auditoria completa também requer a comparação anual, por visita ou por máximos benefícios de um dia para pagamentos de seguros.

Condução da Auditoria

  • Auditar todos os pedidos médicos dentro de um período específico ou escolher uma amostra aleatória de até cerca de 250 reivindicações. De acordo com a Sociedade de Gestão de Recursos Humanos, uma amostra aleatória deve incluir tanto mais baixo eo mais alto pago reivindicações para o período. Se é necessário para refrescar sua memória, avaliar tanto o contrato que assinou com o administrador do plano e do plano de seguro. Em seguida, analisar cada pedido, olhar para o tempo de resposta adequada, e recalcular as acusações. Se você também está conduzindo uma revisão do processo, continuar a analisar cada pedido de categorização adequada e codificação.

O que acontece depois

  • Preparar um relatório final com a auditoria completa e se reunir com o administrador do plano. Discutir quaisquer reivindicações de processamento de erros ou ineficiências processuais da auditoria descoberto. Definir uma data para o administrador para apresentar planos para melhorar o processamento de pedidos e reduzindo erros. Se a auditoria reivindicações descobre pagamentos indevidos, instruções ao administrador para iniciar a recuperação de fundos devidos ao seu negócio.

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